piątek, 20 stycznia 2023

Zastosowanie deksametazonu związane ze zmniejszoną śmiertelnością u hospitalizowanych pacjentów z COVID-19

W najnowszym badaniu opublikowanym w czasopiśmie JAMA Network Open, naukowcy zbadali kliniczne zastosowanie deksametazonu u hospitalizowanych pacjentów z chorobą układu oddechowego wywołaną przez koronawirusy 2019 (COVID-19) i zbadali heterogeniczność wyników leczenia w różnych podgrupach. COVID-19 spowodował bezprecedensową zachorowalność i śmiertelność na całym świecie. Niedobór skutecznych terapeutyków przeciw koronawirusowi 2 zespołu ostrej niewydolności oddechowej (anty-SARS-CoV-2) uzasadnia dalsze badania w celu zmniejszenia obciążenia zdrowotnego związanego z COVID-19. Narodowy Instytut Zdrowia (NIH) zalecił stosowanie kortykosteroidów systemowych u hospitalizowanych pacjentów z COVID-19 wymagających uzupełniania tlenu, głównie w oparciu o wyniki badania Randomized Evaluation of the COVID-19 Therapy (RECOVERY). Jednak badanie to nie obejmowało grup placebo i brakowało w nim zdefiniowanego standardu opieki. Ponadto połączono kilka kategorii suplementacji tlenem, a wskaźnik zgonów z powodu COVID-19 był wysoki wśród kontroli. Mniejsze próby badały korzyści ochronne deksametazonu i kortykosteroidów podawanych systemowo i zgłaszały efekty terapeutyczne, ale z różną wielkością efektu. Ponadto brakuje dogłębnego zrozumienia wyników stosowania deksametazonu w poszczególnych podgrupach pacjentów i wymaga to zbadania, aby pomóc w identyfikacji pacjentów, którzy odnieśliby największą korzyść z leczenia, a tym samym zwiększyć precyzję leczenia. W niniejszym wieloośrodkowym retrospektywnym badaniu kohortowym na poziomie krajowym badacze sprawdzali, czy wczesne podanie deksametazonu wśród hospitalizowanych osób z chorobą płuc wywołaną zakażeniem SARS-CoV-2 w Stanach Zjednoczonych (USA) może poprawić wyniki leczenia wewnątrzszpitalnego. Kohorta badania propensity score-matched (PSM) obejmowała dorosłych pacjentów COVID-19 w wieku powyżej 17 lat, hospitalizowanych przez ≥2,0 dni z powodu choroby płucnej związanej z zakażeniem COVID-19 w okresie od 1 lipca 2020 r., do 31 października 2021 r., w 156 szpitalach w Stanach Zjednoczonych (USA). Dane analizowano w okresie od marca 2022 roku do lutego 2023 roku. Dane uzyskano z elektronicznej dokumentacji medycznej uczestników i opracowano przez konsorcjum COVID-19 Healthcare and Academia Research Generation Consortium. Ekspozycją na badanie było systemowe (doustne lub dożylne) stosowanie deksametazonu w ciągu dwóch dni hospitalizacji lub zwiększenie suplementacji tlenowej. Pierwotnymi wynikami badania były śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny oraz wypis ze szpitala w celu objęcia opieką hospicyjną. Modelowanie regresji logistycznej przeprowadzono w celu obliczenia skorygowanych współczynników szans (aOR) po skorygowaniu wieku, rasy, pochodzenia etnicznego, płci, skali współchorobowości Charlsona (CCI), podawania remdesiviru, cukrzycy i maksymalnego dziennego natężenia przepływu tlenu. COVID-19 diagnozowano przy użyciu kodów Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób, Rewizja Dziesiąta (ICD-10). Poziomy uzupełniania tlenu zostały skategoryzowane przy użyciu zmodyfikowanej wersji skali porządkowej Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) COVID-19. Osoby z kolejno brakującymi danymi skali porządkowej i pacjenci otrzymujący deksametazon przed hospitalizacją zostali wykluczeni z analizy. W sumie zespół zidentyfikował 80 699 osób spełniających kryteria włączenia, wśród których mediana wieku wynosiła 64 lata, 47% (n=37 606) stanowiły kobiety, 16% (n=13 230) stanowili Czarni, 61% (n=49 222) Biali, 25% (n=20 340) Latynosi, a 23% (n=18 247) osoby niebędące Latynosami. Wartości mediany dla czasu trwania leczenia wahały się od czterech do dziewięciu dni, a dla dawki dobowej od 7,30 do 11 mg. Wśród uczestników 16% (n-13 040) nie miało wymagań dotyczących wspomagania tlenem w ciągu dwóch dni hospitalizacji, natomiast 70% (n=56 368) wymagało suplementacji tlenem. Ponadto 9,0% (n=7 618) wymagało nieinwazyjnego wspomagania wentylacji ciśnieniem dodatnim (NIPPV), natomiast 5,0% (n=3 673) wymagało pozaustrojowego utlenowania membranowego (ECMO) lub mechanicznego wspomagania wentylacji (MV). Wczesne zastosowanie deksametazonu obniżyło wynik badania w przypadku osób z suplementacją tlenową i wymaganiem MV lub ECMO, z wartościami aOR wynoszącymi odpowiednio 0,9 i 0,8. Natomiast jakakolwiek przyczyna zgonu wewnątrzszpitalnego lub wypisu do hospicjum nie zmniejszyła się u osób otrzymujących deksametazon bez suplementacji tlenem i/lub NIPPV, z wartościami aOR odpowiednio 0,9 i 0,9. Warto zauważyć, że deksametazon przyniósł więcej korzyści osobom z chorobami współistniejącymi. Wśród osób otrzymujących tlen, główny wynik badania poprawił się u osób w wieku powyżej 70,0 lat, u osób rasy białej, nie-Hiszpanów, chorych na cukrzycę, osób nieotrzymujących remdesiviru, osób z większą liczbą punktów w skali CCI (aOR 0,9) oraz osób, które otrzymywały suplementację tlenem o małym przepływie. Wśród osób wymagających NIPPV, główny wynik badania poprawił się u białych i osób z większą liczbą punktów w skali CCI. Wśród osób wymagających ECMO lub MV, główny wynik badania poprawił się wśród osób młodszych, nie-Hiszpanów i osób otrzymujących remdesivir. Ponadto analiza wrażliwości, przeprowadzona przez ograniczenie wyników według epoki czasowej (przed i po 1 stycznia 2021 roku), przyniosła podobne wyniki jak analiza pierwotna, wskazując, że wyniki badania były solidne.

czwartek, 19 stycznia 2023

Obserwacyjne badanie kohortowe długotrwałego COVID wśród 2 milionów starszych osób dorosłych

W niedawnym badaniu opublikowanym w czasopiśmie PLoS Medicine naukowcy sprawdzali, czy pacjenci z COVID-19 mogą pasować do kryteriów diagnostycznych długiej choroby koronawirusowej (COVID-19) lub stanu po zachorowaniu na grypę (stan określany jako długa grypa). Istnieją duże różnice w zgłaszanej częstości występowania PCC ze względu na różnice w definicji i metodach pomiaru. PCC może być niedoszacowana wśród osób starszych, prawdopodobnie ze względu na mniejsze prawdopodobieństwo odpowiedzi na ankiety oraz fakt, że objawy często są maskowane przez inne przewlekłe schorzenia. Porównanie długiej grypy i PCC mogłoby dostarczyć cennych spostrzeżeń na temat patogenezy i leczenia PCC, choroby, która do tej pory nie została dobrze scharakteryzowana. Między grypą a COVID-19 istnieją liczne podobieństwa. Oba schorzenia mają podobne czynniki etiologiczne, tj. jednoniciowe wirusy kwasu rybonukleinowego (RNA) o wysokim powinowactwie do narządów oddechowych, chociaż obserwuje się uogólnione manifestacje. Obie choroby są bardzo rozpowszechnione na świecie i powodują znaczne obciążenia społeczno-ekonomiczne i medyczne. W świetle podobieństw między tymi dwoma schorzeniami, ich zespoły poinfekcyjne mogą się pokrywać objawowo. W obecnym obserwacyjnym badaniu kohortowym oceniono częstość występowania długiej grypy i PCC u ubezpieczonych w Medicare pacjentów COVID-19 na podstawie kryteriów Światowej Organizacji Zdrowia (WHO). Porównano również symptomatologię i wykorzystanie zasobów opieki zdrowotnej między pacjentami z długą Grypą i CC. Do badania włączono beneficjentów Medicare (program ubezpieczeń medycznych Stanów Zjednoczonych) w wieku >65 lat, którzy zostali zakażeni koronawirusem 2 zespołu ostrej niewydolności oddechowej (SARS-CoV-2) w okresie od 1 kwietnia 2020 r. do 30 czerwca 2021 r. Dostęp do zdeidentyfikowanych rekordów beneficjentów Medicare za okres między 2016 a 2021 rokiem uzyskano za pośrednictwem Centres for Medicare and Medicaid Services (CMS) Virtual Research Data Centre (VRDC). Zespół wykorzystał kody diagnostyczne International Classification of diseases, tenth revision, and clinical modification (ICD-10)-CM do oceny grypy, COVID-19 i uporczywych objawów. PCC definiowano na podstawie kodu ICD-10 dla danego stanu lub obecności któregokolwiek z 11 zdefiniowanych przez WHO objawów PCC, po upływie jednego do trzech miesięcy od ostrego zakażenia. Zespół zidentyfikował Long Flu wśród pacjentów z grypą zdiagnozowanych w latach 2018-2019 przy użyciu definicji objawowej PCC (grupa porównawcza grypy). Long Flu i PCC zostały ocenione porównawczo pod względem następujących wyników: (i) hospitalizacja z jakiejkolwiek przyczyny; (ii) hospitalizacja związana z objawami PCC; (iii) wizyty na oddziale ratunkowym (ED) z powodu objawów PCC; i (iv) wizyty ambulatoryjne związane z objawami PCC. Dane zostały dostosowane do płci, wieku, regionu, rasy, kwalifikowalności do Medicare-Medicaid, przewlekłych chorób współistniejących i hospitalizacji w poprzednim roku. Przeprowadzono wielokrotne analizy modelowania regresji typu logistycznego i log-liniowego w celu określenia współczynników szans (OR). Zespół wykluczył osoby z mniej niż 12-miesięcznym ubezpieczeniem Medicare oraz osoby bez żadnych spotkań zdrowotnych w roku poprzedzającym rozpoznanie grypy lub COVID-19. Ponadto wykluczono osoby, które były stale zapisane do planów Medicare Advantage, z których większość była typu prywatnej organizacji utrzymania zdrowia (HMO), w roku poprzedzającym lub 12,0 tygodni po diagnozie grypy lub COVID-19. Spośród 2 071 532 uczestników, którzy byli obserwowani przez dwa miesiące, objawowe PCC zidentyfikowano odpowiednio wśród 29% (n=61 631) i 17% (n=246 154) pacjentów stacjonarnych i ambulatoryjnych. Jednak szacowane wskaźniki przy użyciu kodów ICD-10 były znacznie niższe, tj. 2,6% (n=5 521) dla pacjentów stacjonarnych i 0,5% (n=7 213) dla pacjentów ambulatoryjnych. Spośród 933 877 osób z grypą, 25% (n=18 824) i 17% (n=138 951) odpowiednio pacjentów stacjonarnych i ambulatoryjnych spełniało definicję długiej grypy. W porównaniu z osobami z długą grypą, u pacjentów z PCC częściej występowało zmęczenie, duszność, symptomatologia neurokognitywna, utrata węchu/smaku i kołatanie serca. Pacjenci ambulatoryjni z PCC mieli większe prawdopodobieństwo przyjęcia do szpitala z jakiejkolwiek przyczyny (32%, n=74 854) vs. 27% (n=33 140), OR 1,1) oraz większą liczbę wizyt ambulatoryjnych w porównaniu z pacjentami z długą grypą odwiedzającymi oddziały ambulatoryjne (2,90 vs. 2,50 wizyt, IRR 1,1). Wśród pacjentów PCC było mniej wizyt w ED, prawdopodobnie z powodu mniejszego wykorzystania ED podczas COVID-19. Pomimo porównywalnych ogólnych wskaźników zachorowalności, pacjenci z PCC doświadczali znacznie innych objawów w porównaniu z pacjentami z długą grypą i częściej korzystali z usług ambulatoryjnej i stacjonarnej opieki zdrowotnej.